______老师:
我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时[节]__月__日__时[节]，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字)：
______家长意见：
班主任意见(签字)：
门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
时间：____年___月___