______：
您好！我是____级____专业直属班的`学生______，因为__________，需要请假。时间从______到______，去往地点__________，请假期间有效联系方式：__________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！
班长（副班长）意见：
班主任意见：
本人：
日期：__年__月__日