______老师:
我因__________原因,需请假___(天或节),从__月__日__时[节]__月__日__时[节],去往地点__________________,请假期间有效联系方式________________,离校后的一切安全责任自负,特恳请老师批准。
家长意见:_____
班主任意见(签字):_____
门卫放行情况:_______
年级__班学生(签字):_____
时间:____年___月___