__________________学校：
贵校学生___________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口________人；家庭年收入约元；
二、主要收入来源： （填写）
三、目前家庭困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大
□其他__________________________（填写）
确属贫困家庭。
特此证明。
村委会（街道居委会） 乡、镇（含）及家庭联系人所在民政部门单位盖章 章盖1： 章盖2：
年月日年月日
盖章单位联系电话：____________ 盖章单位
联系电话：____________