_____学校：
贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、 家庭人口__________人，家庭年收入__________元;
二、 主要收入来源：___________________________________(填写);
三、 目前家庭主要困难(勾选)：
□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大
□其它 _______________(填写);
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会)或 乡、镇(含)或街道
家庭联系人所在单位盖章 民政部门盖章
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
盖章单位联系电话：__________ 盖章单位联系电话：__________