申请人：_______________________________
住所：_________________________________
电话：__________________
传真：_______________
法定代表人：_________________
职务：______________
委托代理人：________________
单位：_________________
被申请人：_________________________
住所：___________________________
电话：_____________
传真：________________
法定代表人：____________
职务：_______________
委托代理人：______________
单位：____________
仲裁请求：
1、__________________
2、_________________________
事实与理由：_____________________________
此致
深圳仲裁委员会
申请人：（盖章）
法定代表人：（签字）
日期：